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Tagestipp | 29.11.2017 - Vertrödelte Entscheidungen der Krankenkasse

Wer mehr Leistungen von seiner gesetzlichen Krankenkasse braucht als im Leistungskatalog festgeschrieben, der muss einen gut begründeten Antrag stellen. Die Krankenkasse hat in einer festgeschriebenen Frist zu entscheiden, ob sie die Leistungen finanziell tragen wird. Bei einer Ablehnung des Antrags sollte der Patient seine Rechte wahrnehmen…

Wer gesetzlich krankenversichert ist, hat Anspruch auf bestimmte Leistungen. Und die wiederum sind gesetzlich für alle geregelt. Dennoch kommt es immer wieder vor, dass man als Patient etwas Spezielles braucht wie z.B. ein High Tech-Hörgerät, weil man in einem Beruf arbeitet, wo es auf Feinheiten beim Hören ankommt.  Oder es geht um  eine besondere kieferorthopädische Behandlung bzw. um eine Reha-Maßnahme. Das muss man mit seiner Kasse verhandeln, damit die Leistung auch genehmigt und bezahlt wird.

Zuerst muss man vor Beginn der Behandlung die Kasse informieren und einen schriftlichen Antrag stellen. In diesem Antrag sollte detailliert beschrieben sein, warum diese Behandlung erforderlich ist. Von Vorteil für die Antragsbearbeitung ist es, gleich die entsprechenden Atteste bzw. Begründungen des behandelnden Arztes oder medizinischen Fachmanns beizufügen. Auch nicht vergessen, die eigene Lebenssituation wie z.B. die beruflichen Anforderungen zu schildern, damit sich die Krankenkasse ein umfassendes Bild machen und dann entscheiden kann.

Über einen Leistungsantrag haben die Kassen grundsätzlich innerhalb von drei Wochen zu entscheiden. Wenn sie es in diesem Zeitraum nicht tun, dann gilt die Leistung als genehmigt. Und das heißt, die jeweilige Krankenkasse muss dann auch zahlen. Es gibt allerdings eine Ausnahme. Nämlich dann, wenn die Krankenkasse noch einen Gutachter meist vom Medizinischen Dienst hinzuzieht. Dann kann die Entscheidung bis zu fünf Wochen dauern. Das muss die Kasse allerdings dem Antragsteller unverzüglich mitteilen.

Auch wenn man einen Antrag stellt, heißt das ja noch lange nicht, dass er auch genehmigt wird. Eine Ablehnung muss durch die Krankenkasse schriftlich erfolgen. Gegen diesen Bescheid kann man innerhalb von einem Monat Widerspruch einlegen. Auf jeden Fall schriftlich per Einschreiben und mit einer Begründung , warum man nicht einverstanden ist, dass die Leistungen abgelehnt werden. Diesem Widerspruch muss auch ein Antrag beigefügt sein, die Ablehnung aufzuheben und die Finanzierung der schon beantragten Leistungen zu übernehmen. Das kann zur Fristwahrung zunächst in aller Kürze erfolgen. Zusätzliche Belege für die Notwendigkeit der Behandlung oder bestimmter Heil- und Hilfsmittel lassen sich später nachreichen.

Auf keinen Fall überreden lassen, den Widerspruch zurückzuziehen, weil man von der Krankenkasse evtl. abgespeckte Varianten der benötigten Leistung zugesagt bekommt. Vor allem dann nicht, wenn das mündlich erfolgt.
Wer am Ball bleibt, hat mit einem gut begründeten Widerspruch meist Erfolg. Wenn nicht, kann man sich immer noch an den Widerspruchsausschuss wenden, in dem ehren­amtliche Versicherten- und Arbeitgeber­vertreter sind oder letztlich auch Klage beim Sozialgericht  einreichen. Dann empfiehlt sich, einen Anwalt an seiner Seite zu haben.

Beitrag von Barbara Wolf

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